LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET
LHSN 2011. július 18.

UTI MiG-15 HA-UTI (a MiG-15 információs lapja a nyilra kattintva megtekinthető)

A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset, illetve repülőesemény okának, körülményeinek feltárása, és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK

FI (A)- Flight Instructor (Aircraft)
Repülés Oktató (Repülőgép)
HVK- Hajtóművezérlő kar
ICAO - International Civil Aviation Organization, Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet
KBSZ- Közlekedésbiztonsági Szervezet
Kbvt. - A légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény
LHSN - Szolnok, nem nyilvános állami repülések céljára szolgáló repülőtér
LI - Légügyi Igazgatóság
NKH LH - Nemzeti Közlekedési Hatóság Légügyi Hivatal
NKH PLI- Nemzeti Közlekedési Hatóság Polgári Légiközlekedési Igazgatósága (2007. június 30-ig)
MR - Mágneses rezonancia vizsgálat
MHÖHP - Magyar Honvédség Összhaderőnemi Parancsnokság
REBIO -Repülésbiztonsági Osztály
OITI - Országos Idegtudományi Intézet
RHTEK - Repülési, Hajózási és Tengerészeti Egészségügyi Központ
SEP-Single Engine Piston Egymotoros dugattyús
Vb - Vizsgálóbizottság

Eset összefoglalása

Eset kategóriája: légiközlekedési baleset
Légijármű Osztálya: gázturbinás repülőgép
Gyártója: PZL WSK Típusa UTI MiG-15
Felség- és lajstromjele: HA-UTI
Üzembentartója:
Eset Napja és időpontja helyi időben: 2011. július 18. 13 óra 45 perc
Helye: LHSN

A légiközlekedési baleset során személyi sérülés nem történt. A légijármű az eset során jelentősen megrongálódott.
Bejelentés, értesítések: A KBSZ ügyeletére az esetet 2011. július 18-án 14 óra 24 perckor az MH ÖHP REBIO ügyeletese jelentette be.
A KBSZ ügyeletese 2011. július 18-án 14 óra 37 perckor tájékoztatta az NKH LH ügyeletesét.
A Vb a légiközlekedési baleset bekövetkezését követően Szolnok repülőtéren a helyszínelést lefolytatta, az elsődlegesen rendelkezésre álló dokumentációt begyűjtötte, másnap a hangárban a repülőgép hidraulika rendszerét, a kormányszervek és a fékszárnyak működését megvizsgálta.  A Vb a repülőgép parancsnokát július 25-én, majd október 17-én ismét meghallgatta. A mérnök-pilóta július 20-án a repülés előzményeiről, az előkészítésről, a személyzet felkészüléséről a Vb-t részletesen tájékoztatta.
Az esemény lefolyásának leírása a pilóták elmondása és videó felvételek alapján történt. A repülőgépvezető egészségi állapotával, alkalmasságával kapcsolatos okmányokat, vizsgálati eredményeket az érintett szervezetektől a Vb bekérte az orvosszakértői vélemény kialakítása érdekében. A repülőorvosi orvosszakértő véleményt a jelentés kivonatosan tartalmazza a személyiségi jogok védelmének érdekében.

Az eset rövid áttekintése

A 031 lajstromszámú MiG-15 UTI (SB Lim-2) típusú repülőgép pilótája a repülőgép berepülési program negyedik feladatát kezdte meg a szolnoki repülőtéren.
A pilóta a felszállást a berepülésre megfelelő időjárási körülmények között, a 20-as futópálya irányon kezdte meg. A nekifutás során, kb. 160 km/óra sebességnél megtörtént az orrkerék elemelkedése a betontól és folyamatosan nőtt a repülőgép állásszöge, amíg a törzs hátsó alsó részén lévő acél védőcsúszó a betont el nem érte. A repülőgép így futott mintegy 250 m-t és elemelkedett. A pilóta a kibontakozó veszélyes szituáció kialakulásának megakadályozására, illetve megszüntetésére nem reagált. A repülőgép az elemelkedéssel egyidőben átesett, mert a további szabályos emelkedéshez nem volt meg a megfelelő sebesség és előbb a bal szárnyvéggel, majd az orr résszel visszaesett a betonra. Rövid csúszást követően ismét elpattant és a pályától balra a füves mezőn ért talajt, ahol már futók nélkül tovább csúszva állapodott meg a beton pálya szélén.
A baleset emberi tényezőre, repülőgép-vezetési hibára volt visszavezethető, amit a Vb a pilóta pszichomotoros tevékenységben bekövetkezett változásnak valószínűsít.
Személyi sérülés nem történt, de a repülőgépen jelentős, gazdaságosan nem javítható roncsolódások keletkeztek. A tűzoltók elővigyázatosságból a repülőgépet hab oltóanyaggal beterítették.

Az események:

A repülőgép hajtómű indítását hosszú várakozás előzte meg, eredetileg reggel 9 órára volt tervezve a felszállás. A 13 óra 35 perces indítást még két „fölösleges” nekikészülődés, illetve gépbeülés előzte meg. A pilóta stresszhelyzetnek élte meg a start idejének többszöri módosítását.
A repülőgép hajtómű indítását és a rendszerek ellenőrzését a parancsnok pilóta feltett szemüvegben végezte, amelyet elmondása szerint korábbi repüléseikor a kigurulás előtt mindig levett, most azonban magán hagyta. Magyarázat nem volt rá. A kabinban elhelyezett kamera felvételén jól látható, hogy a repüléshez alkalmatlan kialakítású szemüveg zavarta a pilótát. A gurulás megkezdésétől többször is igazgatta szemüvegét, ezért érthetetlen a Vb számára, hogy legkésőbb a felszállás megkezdése előtt miért nem vette le.

A MiG-15 HA-UTI balesete A szemüveg zavarja a pilótát

A MiG-15 HA-UTI balesete A baleset után a szemüveg lóg

A kabinban történteken kívül még látható volt kívülről, hogy a 70 m széles futópályán a középvonal helyett a jobbszélétől 12-13 m-re állt a pilóta a felszállás megkezdéséhez, elmondása szerint az oldalszél miatt. Ez a pilóta felületességére utal. A MiG-15 repülőgép repülőgépvezető utasítása szerint „nekifutás közben a repülőgép biztosan tartja irányát és nincs kitörési hajlama, a 10 m/mp erősségű és 90 fok szögű oldalszél nem befolyásolja a nekifutás egyenesvonalúságát.” Következésképp a középvonalra helyezkedés lett volna helyes, bár az esemény bekövetkezésében nem játszott szerepet.

A nekifutásnál, kb. 160 km/óra sebesség elérésekor a repülőgép orra elkezdett emelkedni a magassági kormány semleges helyzeténél és folyamatosan emelkedett, amíg a farokcsúszó el nem érte a betont, ami 12 fokos rendkívüli bólintási szöget jelent. A Vb nem találta jelét, hogy a pilóta a repülőgép 5 fok körüli bólintási szögének megtartására, illetve a további orremelkedés csökkentésére kísérletet tett volna.
A repülőgép a 12 fokos bólintási szöget 600 m nekifutás után érte el és tartotta 200 m hosszan, az elemelkedésig. A magassági kormány a semleges helyzetében állt. Amikor a farokcsúszó elérte a betont, a pilóta - elmondása szerint - erős „zúgást” hallott és a kabinba tekintve a hajtómű ellenőrző műszereknél kereste a választ, miközben figyelmen kívül hagyta a rendkívüli bólintási szöget. Elmulasztotta az ilyenkor elvárható tevékenységet, illetve megoldást, azaz a felszállás azonnali megszakítását. A szokásos gyakorlat szerint a MiG-15 pilótája a felszállás megkezdésekor teljes tolóerőt ad és ekkor ellenőrzi a hajtómű működését a műszerek szerint. A továbbiakban nem néz a kabinba, hanem előre tekint egészen a futómű behúzásig, a repülőgépet érzékszervei szerint vezeti, rendellenesség észlelésekor a felszállást azonnal megszakítja.

A felszállás megszakítása helyett, a pilóta a Vb számára megmagyarázhatatlan mozdulatot tett. A magassági kormányt további emelkedés helyzetbe térítette ki, aminek hatására 800 m nekifutásnál bekövetkezett a számított elemelkedési sebességnél – 268 km/ óra - lényegesen kisebb, kb. 225 km/óránál a futópályáról történő elemelkedés és ezzel egyidőben az átesés, balra történő bedőléssel. A balra dőlés oka a jobb oldalról fújó szél, amely a repülőgép jobb szárnyán többlet felhajtóerőt eredményezett a bal szárnyon lévő felhajtóerőhöz viszonyítva.

A MiG-15 HA-UTI balesete Horizont

A képek mutatják a repülőgép horizonthoz viszonyított bólintási szögét a nekifutás során, a szükséges és az annál lényegesen nagyobb tényleges bólintási szöget a repülőgép elemelkedése előtt. A zöld színnel jelölt vonalnál kellett volna megállítani a repülőgép bólintási szögének további növekedését és tartani az elemelkedésig, illetve a kezdeti emelkedés során.

A MiG-15 HA-UTI balesete Magassági kormány semleges helyzetben

A MiG-15 HA-UTI balesete Az orr állásszöge

A MiG-15 HA-UTI balesete Magassági kormány kitérített állapotban

1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK

1.1 Repülés lefolyása

A légijármű személyzete 13 óra 35 perckor kapott hajtómű indítási engedélyt. Az indítás után ellenőrizték a hajtómű paramétereket, rendszereket, kormányszerveket. Az ellenőrzést az első kabinban lévő gépparancsnok hajtotta végre, a folyamatot a hátsó kabinban ülő mérnök-pilóta checklista alapján ellenőrizte. Mivel az ellenőrzés során eltérést nem tapasztaltak, a fékszárnyat 20 fokos helyzetbe téve kigurultak a 20-as futópályára. A pilóta elmondása szerint: „a jobb oldalszél miatt a futópálya jobb oldalára helyezkedtünk, hogy ha a szél befolyásolná a felszállást, akkor is az elemelkedésig a pályán maradjunk, elkerülendő a felesleges fékezést.”

A nekifutás megkezdésétől számított 14 mp múlva, kb. 160 km/óra sebességnél az orrfutó elemelkedett és a repülőgép orrának emelkedése megállás nélkül folytatódott a farokrész betonhoz éréséig. A repülőgép bólintási szögének növekedése még ekkor sem állt meg, hanem tovább folytatódott oly módon, hogy előbb a repülőgép jobb főfutója vált el a betontól, majd az egész repülőgép (23. mp). Az elemelkedéssel egyidőben a repülőgép balra bedőlve „átesett” (26. mp), és bal szárnyvég, póttartály, főfutó, orrfutóval a pályának ütközött, majd jobb oldalára átvágódva a jobb póttartály leszakadt. Mindeközben a pilóta szinte passzív szerepet töltött be a repülőgép mozgásában.

A külső videofelvételeken jól látható a repülőgép elemelkedése után a csűrőlapok kitérítése a bedőlés ellenében, a pilóta reflexszerű kormányzása abból a célból, hogy a repülőgépet vízszintes helyzetben tartsa. A repülőgép a meglévő mozgási energiájával kb. 8-10 m magasságra elpattant (30. mp) és rövid, 320 m-es repülés után visszaesett a füves pályára (34. mp) amikor a bal póttartály is széttört. 220 m csúszás után a füves pályáról a repülőgép visszakerült a betonra és 60 m-t jobbra traverzálva megállt. A hajtóművet a mérnök-pilóta a gyorsleállító csappal leállította.
A felszállás megkezdésétől a megállásig 44 mp telt el, a pilóták a repülőgépből sértetlenül szálltak ki és a tűzoltók az esetleges tűz keletkezésének megakadályozására azonnal megkezdték a hab oltóanyaggal történő beterítést.

1.2 Személyi sérülések: Személyi sérülés nem történt.
1.3 Légijármű sérülése? A légijárműben helyrehozhatatlan sérülések, deformálódások keletkeztek.
1.4 Egyéb kár : Egyéb kár a vizsgálat befejezéséig a Vb-nek nem jutott tudomására.

1.5 Személyzet adatai
Pilóta repült ideje összesen 3 624 óra. Az érintett típuson összesen 80 óra
Repült típusok L-39, MiG-15, MiG-21, MiG-29, Yak-52, Z-326

1.5.2 Mérnök-pilóta adatai
Repült ideje Összesen 6 700 óra. Érintett típuson összesen 3 óra
Repült típusok PO-2, PZL-104, Yak-50, Z-50, AN-2, CRJ 100/200, B-737

1.6 Légijármű adatai
Osztálya merevszárnyú repülőgép
Gyártója PZL WSK
Típusa / altípusa (típusszáma) MiG-15 UTI SB Lim-2
Gyártási ideje 1957
Gyártási száma 1A090-02
Felség és lajstromjele HA-UTI
Lajstromozó állam Magyarország

Az eredetileg 1954-ben gyártott egyszemélyes, MiG-15bisz vadászrepülőgép 1957-ben lett átépítve kétszemélyes, MiG-15 UTI (SB Lim-2) oktató-gyakorló vadászrepülőgéppé. 1990-től volt a repülésből kivonva és tárolásra lekonzerválva 2007. februárig. Gyártás óta 2 266 óra repül idővel rendelkezett. Utolsó nagyjavítás óta 1 óra 40 perc .
Az eredetileg katonai repülőgép, típus alkalmassági bizonyítvány helyett „Permit to fly” engedélyt kapott polgári lajstromjellel, az EU 216/2008/EK rendelet II. fejezet (a) (ii) pontjában leírtak alapján az NKH LH-tól.

… A nagyjavítás eredeti dokumentációk, technológiák szerint, az NKH (LI) LH felügyelete mellet öt év alatt 25 000 munkaórával lett végrehajtva. 2011. júliusra a repülőgép eredeti újszerű állapotban, korszerűsített navigációs rendszerrel, repülésre kész volt. A légi alkalmasság megállapításához amerikai és lengyel dokumentáció alapján nyolc felszállásból álló üzemi, illetve hatósági berepülési program készült. A repülőgép berepülését július 11-én kezdték meg, és a végrehajtott három repülési feladat alapján kiegyensúlyozottsága, kormányozhatósága és a hajtómű teljesítménye jól megfelelt az eredetileg előírt paramétereknek. A második feladat keretében a repülőgépet Tökölről átrepülték a szolnoki repülőtérre, ahol a további berepülések végrehajtásához megfelelő légtér állt rendelkezésre. A negyedik felszállás július 18-án 09 órára volt tervezve, de a repülőtéren zajló egyéb programok miatt csak 13 óra után lehetett megkezdeni. A műszaki személyzet a repülőgépet a repülési feladatnak megfelelően, a 400 literes póttartályok teljes feltöltésével és az előirt ellenőrzéseket végrehajtva adta át a repülőgép személyzetnek. Az időjárás a berepülésre alkalmas volt, zavaró meteorológiai körülmény a repülőtér körzetében nem volt.

1.6.3. A légijármű hajtómű adatai:

Gázturbinás hajtómű, VK-1 Lis-2. Gyártási száma 526327 repült idő / ciklusszám a Gyártás óta 10 óra Utolsó nagyjavítás óta 10 óra. A használt tüzelőanyag fajtája: JET-A1

1.6.4 Légijármű terhelési adatai

Üres tömeg 3 904 kg
Tüzelőanyag tömege 1 402 kg
Hasznos terhelés tömege 160 kg
Felszálló tömege 5 466 kg
Repülési tömege az eset idején 5 400 kg
Megengedett max. felszálló tömeg 5 506 kg
Megengedett max. leszálló tömeg nincs korlátozva
Tömeg középponti helyzete az eset idején  29,7 KAH%
Megengedett tömegközéppont helyzet 21,5 - 31,5 KAH%
A légijármű adatai az esemény lefolyására nem voltak hatással.

1.7 Meteorológiai adatok

Az eset nappal, jó látási viszonyok mellett, említésre méltó meteorológiai jelenség nélkül történt.
Szél: 260 fokrról 4 m/sec
Hőmérséklet: 30 C, harmatpont: 15 C
Légnyomás: 754 hgmm QFE
Látás távolság: 10 km felett

1.8 Navigációs berendezések
A navigációs berendezések az eset lefolyására nem voltak hatással.

1.9 Összeköttetés
A kommunikációs berendezések az eset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.10 Repülőtéri adatok

Az esetben érintett repülőtérnek érvényes működési engedélye volt.
Futópálya mérete: 2000x70 m
Pályairány: 2020/0220
Tengerszint feletti magasság: 89 m
Anyag: beton, érdesített aszfaltborítással
A repülőtér paraméterei az eset bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.11 Légijármű adatrögzítők

A légijárművön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármű típusra nincs előírva. A kabinban elhelyezett kamerákból a repülésre vonatkozóan részleges információkhoz lehetett jutni, a hajtómű működésére vonatkozó érdemi adatokat kinyerni nem lehetett. Viszont az elhelyezett GPS-ből értékelhető sebesség adatokhoz lehetett jutni, a repülési pálya a külső videofelvételekkel együtt jól rekonstruálható volt.

1.12 Roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok

A légijármű jelentősen megsérült. A jobb szárny főtartója, a szárny bekötések, a szívócsatorna deformálódtak. A futóművek kitörtek, a póttartályok szétroncsolódtak. A hajtómű szintén sérült, javítása gazdaságtalan.

1.13 Orvosi vizsgálatok adatai

A légiközlekedési baleset kapcsán a légijármű személyzete látható sérülést nem szenvedett. A kiérkező mentőegység kezdeményezte a kórházba szállítást, de a parancsnok pilóta az orvosi ellenőrzést elutasította.

Mentés:
Az eset kapcsán tűz nem keletkezett. A mentőegységek a helyszínen tartózkodtak, ezért a mentés megkezdése nem szenvedett késedelmet. A személyzet a repülőgépet a megállás után egy perc alatt elhagyta. Próbákat, vizsgálatokat a Vb nem végzett illetve nem végeztetett.

1.18 Kiegészítő információk

A pilóta a korábbi szokásától eltérően a hajtómű indítását és a repülőgép ellenőrzését követő checklist felolvasás után az olvasószemüvegét nem vette le, a repülést így kezdte meg.
A kecskeméti Repülőorvosi,- Egészségvizsgáló és Kutatóintézetben 2010.11.23-án kezdeményezett alkalmassági vizsgálatát a parancsnokpilóta a közbenső vizsgálatok miatt 2011.10.18-án fejezte be „hangsebesség feletti repülőgép vezetésre alkalmas” minősítéssel, negatív terheléssel járó műrepülést nem végezhet korlátozással.

2. ELEMZÉS

A MiG-15 UTI SB Lim-2 típusú repülőgép helyreállítása, üzemképessé tétele az eredeti dokumentációk, javítási technológia alapján történt. A nagyjavítást végzők a szükséges ismeretekkel, felkészültséggel rendelkeztek. A rész ellenőrzések, valamint a végső minőségellenőrzés paraméterei a gyári előírásban meghatározott értékek tűréshatárain jóval belül voltak, amely az elvégzett munka rendkívüli alaposságát és az átgondolt tevékenységet tükrözte. A balesetet megelőző három repülés alapján a repülőgép stabilitása, kormányozhatósága megfelelt a követelményeknek, tömege és súlypontja a légiüzemeltetési utasításban meghatározottak szerinti volt. A géppuska részleges kiszerelése miatt az orr-részben 70 kg-os nehezéket helyeztek el.

Súlypontmérés
A repülőgép tömegközéppontjának változása 0,5KAH% értéken belül maradt, függetlenül attól, hogy 260 vagy 400 l-es póttartályok lettek felfüggesztve, illetve mekkora volt bennük a feltöltött tüzelőanyag mennyiség. A NKH Légügyi Hivatal az eredményes hatósági ellenőrzés után a repülés megkezdéséhez szükséges okmányokat kiadta.

A repülőgép a negyedik felszállásához az előkészítésre vonatkozó előírásnak megfelelően lett felkészítve, a szükséges folyadékokkal és gázokkal feltöltve és a műszakiak így adták át a repülőgép vezetőknek. A légijármű parancsnok és a mérnök-pilóta a repülőgépet a műszaki személyzettől átvette, a hajómű beindítása után, illetve a felszállás megkezdése előtt a repülőgép működését ellenőrizte és rendben találta.
A Vb-nek semmi olyan információ nem jutott a tudomására, ami arra utalna, hogy a légiközlekedési baleset a hajtómű vagy a repülőgép bármely egyéb műszaki berendezésének meghibásodása miatt következett volna be.

Az időjárás megfelelő volt a berepülési feladat végrehajtásához. A mérnök-pilóta a repülőgép megnövelt súlya (2x400 l tele póttartály) és az időjárás paramétereinek ismeretében elvégezte a felszállásra vonatkozó számításokat az UTI MiG-15 repülőgép, műszaki leírás, első könyv, a repülőgép repülési jelleggörbéi alapján.

Számításba vett adatok:

Légnyomás 754 hgmm QFE, hőmérséklet 300 C, jobb oldal/szembe szél 260 fokról 4 m/sec.
Fékszárny 20 fokos felszálló helyzetben.
A műszaki leírás (12. táblázat, 90. 91. ábra) és a számítás szerint a felszállás:
-felszálló tömeg, 5180 kg 5466 kg
-nekifutás hossza 665 m 948 m
-elemelkedés sebessége 235 km/óra 268 km/óra (5 fokos bólintási szöggel)

Miért történhetett mindez?

Az orvosszakértői vélemény szerint:
1) a pilótánál fellépő figyelemzavar, amelynek következtében a pilóta nem korrigálta a nekifutásnál kialakult, előírtaktól eltérő paramétereket,
2) az észrevevés és ismeretfeldolgozás változása, amikor a farokcsúszó elérte a betont, a hangjelenséget a pilóta nem tudta azonosítani, félreismerte és nem alkalmazta a megfelelő szabályt a szituáció megoldására, azaz nem szakította meg a felszállást.
…A Vb az orvosszakértői vélemény alapján azt valószínűsíti, hogy a baleset a pilóta pszichomotoros tevékenységét hátrányosan befolyásoló elváltozás miatt következhetett be. A Vb szerint nem lehet más magyarázata annak, hogy a több mint három és félezer repült órával, különböző jet-repülőgépek repülési tapasztalatával rendelkező pilóta a hibák ilyen sorozatát - amely még kezdő pilótáknál sem jellemző – kövesse el.

3. KÖVETKEZTETÉSEK
3.1 Ténymegállapítások
A hajózószemélyzet az eset idején rendelkezett megfelelő képesítéssel, az adott repülési feladatra. A repüléseket a tervezett és a hatóság által jóváhagyott programnak, előírásoknak megfelelően hajtotta végre. A légijármű repülésre alkalmas volt. Rendelkezett érvényes lajstromozási bizonyítvánnyal és repülési engedéllyel. Az okmányai alapján az érvényben lévő előírásoknak, és az elfogadott eljárásoknak megfelelően felszerelték és karbantartották. A légijármű tömege, és annak eloszlása az előírt határok között volt. A légijárművet a repüléshez megfelelő minőségű és mennyiségű tüzelőanyaggal feltöltötték. A Vb nem találta jelét annak, hogy a légijármű szerkezete vagy valamely rendszere az eset előtt meghibásodott volna és ez előidézője vagy oka lett volna a baleset bekövetkezésének, vagy hozzájárult volna annak lefolyásához.
A repülés a repülési tervnek megfelelően jó látásviszonyok, nappali fényviszonyok mellett zajlott le. A légiforgalmi irányításra, a repülőtér jellemzőire és a kiszolgáló szakszemélyzet tevékenységére kifogás nem merült fel, az esettel nem hozhatók kapcsolatba. A repülőgép felszálláshoz történő nekifutása a szükséges 5 fokos bólintási szög és a hozzá tartozó számított 268 km/h-s elemelkedési sebesség helyett a repülőgép 12~13 fokos bólintási szögénél, a túlzottan korai 225 km/h-val történő elemelkedésének a következménye az azonnali átesés. Az bólintási szögnek ilyen durva mértékű elengedése, a magassági kormány nem megfelelő kitérítése normális körülmények között nem következhet be. A pilóta olyan hibát követett el, amely a Vb szerint nem vezethető vissza repülőgép-vezetési gyakorlatlanságra, inkább valamilyen neuropszichológiai tényező hatására.
A parancsnok pilóta repülő-egészségügyi alkalmassági jogosítása (minősítés) nem a 14/2002. (II.26.) KöVIM-EüM együttes rendeletnek megfelelően történt, mert az RHTEK esetében hiányos egészségügyi adatok alapján készült.

3.2 Eset okai
A Vb a szakmai vizsgálata során arra a következtetésre jutott, hogy az eset bekövetkezésének az alábbi okai voltak:
– a pilóta által elkövetett repülőgép vezetési hiba azzal, hogy a repülési (felszállási) paramétertől való eltérést nem akadályozta meg, illetve nem helyesbítette, amely hiba ezért egyre növekedett és a repülőgépnek az elemelkedésével egyidejű átesését, majd földhöz csapódását okozta,
– a farokcsúszó betonhoz érésekor a keletkezett hanghatást a pilóta nem tudta azonosítani, a kialakult vészhelyzetet nem ismerte fel, a felszállást nem szakította meg,
– a pilóta pszichomotoros tevékenységében bekövetkezett hátrányos változás, amely lehetett meglassult gondolkodás, emlékezetzavar, a meglévő ismeretanyag felhasználásának hiányossága, csökkent aktivitás vagy a motorium lassulása.

4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS
A Vb nem talált olyan körülményt, amely biztonsági ajánlás kiadását indokolná.
Budapest, 2012. október 03.